Mẫu bệnh án viêm tủy răng chi tiết và chuẩn nhất của Bộ Y tế

Viêm tủy răng là một phản ứng bảo vệ tủy răng đối với các tác nhân gây bệnh. Bệnh có thể diễn biến theo từng giai đoạn với nhiều dạng tổn thương khác nhau là viêm tủy răng có hồi phục và viêm tủy răng cấp tính, mãn tính. Và việc xây dựng bệnh án viêm tủy răng là một dạng hồ sơ lưu trữ thông tin người bệnh trong suốt quá trình thăm khám, điều trị tại cơ sở y tế. Mỗi bệnh nhân sẽ có một bệnh án riêng. Tác dụng của bệnh án là để bác sĩ tiện theo dõi và thăm khám về sau. Dưới đây là mẫu bệnh án viêm tủy răng chi tiết để bạn đọc tham khảo.

Ý nghĩa của bệnh án viêm tủy răng

Bệnh viêm tủy răng có thể xảy ra do vi khuẩn tồn tại trong khoang miệng xâm nhập vào tủy răng qua các lỗ sâu, cuống răng,… Ngoài ra bệnh lý này cũng có thể hình thành do hóa chất độc hại (nhiễm độc chì, thủy ngân), do yếu tố vật lý (thay đổi áp suất môi trường, sang chấn,…). Ở một số trường hợp khác lại không tìm ra nguyên nhân gây bệnh.

Như đã nói ở trên, bệnh được phân loại thành: Viêm tủy răng có hồi phục, viêm tủy răng cấp và mãn tính. Dù ở giai đoạn nào, răng bị viêm tủy sẽ không thể tự lành được nếu không được điều trị y tế kịp thời. Vì thế khi bị viêm tủy răng bạn cần đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa để điều trị.

Lúc này người bệnh sẽ có bệnh án viêm tủy răng. Bệnh án này có ý nghĩa quan trọng trong quá trình khám và chữa bệnh. Theo đó bệnh án chính là hồ sơ lưu trữ những thông tin liên quan đến bệnh lý của bạn như: Họ và tên người bệnh, tiền sử bệnh, chẩn đoán ban đầu, phương pháp điều trị và kết quả,…

Dựa trên những thông tin ghi trong mẫu bệnh án viêm tủy răng cấp bác sĩ sẽ đưa ra phân tích, chẩn đoán cũng như kết luận chính xác về nguyên nhân khiến răng bị viêm tủy. Nhờ đó bác sĩ sẽ xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả và an toàn nhất.

Bệnh án viêm tủy răng chuẩn nhất theo quy định Bộ Y tế

Hiện nay trong y học hiện đại đang lưu trữ rất nhiều hồ sơ bệnh án của các bệnh khác nhau. Và dưới đây là mẫu bệnh án viêm tủy răng chuẩn nhất theo quy định của Bộ Y tế, bạn đọc có thể tham khảo.

Hành chính

Đây là phần đầu tiên và bắt buộc cần có của một bệnh án. Theo đó nội dung ở phần hành chính là những thông tin cơ bản của bệnh nhân, như tên, tuổi, nơi ở, lý do đến bệnh viện thăm khám. Cụ thể:

• Họ và tên: Nguyễn Hoài Linh
• Năm sinh: 1996
• Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Lao động tự do
• Địa chỉ: Ngõ Xã Đàn 2, Nam Đồng, Đống Đa, Hà Nội
• Điện thoại: 0968345789
• Ngày khám bệnh đầu tiên: 01/05/2021
• Lý do khám bệnh: Đau răng hàm dưới bên (P)

Tiền sử bệnh

Nội dung ở phần này sẽ nói đến những bệnh lý mà bạn đã từng bị hoặc có hay không bệnh lý di truyền từ người thân trong gia đình. Cụ thể:

Bản thân:

• Toàn thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nào liên quan.
• Tiền sử chấn thương vùng hàm mặt: Không có.
• Vệ sinh răng miệng: Ngày đánh răng 2 lần vào buổi sáng và trước khi đi ngủ.
• Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách ngày khám đầu tiên 3 ngày, bệnh nhân cảm thấy răng trong cùng một cung hàm bên (P) đau nhức khó chịu, xuất hiện từng cơn đau nhó và kéo dài nhiều giờ không thuyên giảm. Tình trạng này khiến bệnh nhân không thể ăn uống, cảm thấy ê buốt khi ăn đồ lạnh. Bệnh nhân đã đi mua thuốc uống nhưng không có dấu hiệu thuyên giảm.

Trước đây chiếc răng đau từng bị sâu, đổi thành màu đen ở vị trí giữa răng nhưng bệnh nhân không đi chữa.

Chẩn đoán

Ở nội dung bệnh án viêm tủy răng này bác sĩ sẽ tiến hành khám lâm sàng và cận lâm sàng. Tiếp đo ghi lại những triệu chứng, kết quả khám. Từ đó đưa ra kết luận chính xác tình trạng bệnh.

Ở mỗi bệnh lý sẽ có những biểu hiện lâm sàng không giống nhau. Cụ thể như sau:

Bệnh án viêm tủy cấp có hồi phục

Với bệnh viêm tủy răng có hồi phục sẽ xuất hiện những triệu chứng lâm sàng như sau:

Lâm sàng

• Triệu chứng lâm sàng cơ năng: Người bệnh cảm thấy cơn đau âm ỉ, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng. Nhạy cảm với các kích thích nóng hoặc lạnh, không khí. Cơn đau sẽ đỡ hơn khi loại bỏ kích thích. Kích thích nóng lạnh đáp ứng ban đầu có thể chậm nhưng độ nhảy cảm tăng lên khi nhiệt độ tăng. Đối với các kích thích lạnh thì ngược lại.
• Triệu chứng thực thể: Răng xuất hiện lỗ sâu. Các tổn thương tổ chức cứng lộ ngà. Lỗ hở tủy do tai nạn trong điều trị và khi gõ bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ, khi lại không đau.

Kết quả cận lâm sàng

• X-quang: Ở bệnh lý viêm tủy răng cấp bệnh nhân thường có biểu hiện các tổn thương mô cứng, khoảng dây chằng quanh răng bình thường.
• Thử nghiệm tủy: Nhạy cảm ở mức độ nhẹ.

Dựa vào kết quả cận lâm sàng và lâm sàng bác sĩ sẽ phân biệt viêm tủy răng với sâu ngà răng.

Cùng đọc:

• Viêm tủy răng uống thuốc gì? Top 5 loại thuốc công dụng nhanh nhất

Bệnh án viêm tủy răng không hồi phục

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tủy răng không hồi phục như:

Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng: Người bệnh đau thành từng cơn, thời gian cơn đau có thể kéo dài trong vài giờ hoặc ngắn ngủi trong vài phút. Cơn đau này thường lan lên nửa đầu, nửa mặt cùng một bên. Bệnh nhân thường chỉ khu trú cùng đau chứ không thể xác định được chính xác vị trí đau răng. Những cơn đau này có thể gia tăng khi gặp tác nhân kích thích và hết khi bạn loại bỏ kích thích.
• Triệu chứng thực thể: Lỗ sâu trên mô cứng của răng có thể đang ở trong giai đoạn tiến triển, đáy nhiều ngà mềm, mủn, và có điểm hở tủy. Vết rạn nứt trên răng, mòn mặt răng, lõm hình chêm ở cổ răng. Bên cạnh đó răng hở tủy, gõ ly tâm từng núm răng hoặc khi cắn bệnh nhân cảm thấy đau. Đường nứt ngâm mài bông xanh Metylen, răng có hiện tượng gián đoán dẫn quang qua đường nứt khi chiếu đèn. Lỗ sâu trên răng có biểu hiện viêm quanh răng toàn bộ hoặc 1 răng hay 1 nhóm răng. Thử nghiệm tủy thấy dương tính, ngưỡng thấp và kéo dài đáp ứng sau thử nghiệm.

Kết quả cận lâm sàng

• X-quang: Nhìn thấy lỗ sâu mặt bên, mặt nhai và sâu tái phát dưới chất hàn sát hoặc thông với mô tủy. Vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây chằng hơi giãn rộng. Đồng thời thấy hình ảnh nứt vỡ răng liên quan đến buồng tủy.

Dựa vào kết quả lâm sàng và cận lâm sàng bác sĩ sẽ phân biệt viêm tủy có hồi phục và viêm quanh cuống răng cấp.

Bệnh án viêm tủy răng phần điều trị

Tùy theo vào kết luận của bác sĩ ở phần chẩn đoán mà phương pháp điều trị đưa ra cho từng bệnh nhân sẽ khác nhau.

Viêm tủy có hồi phục

Ở mẫu bệnh án viêm tủy răng có hồi phục phương pháp điều trị sẽ theo các bước sau:

• Người bệnh được chỉ định MTA hoặc chụp tủy bằng Hydroxit canxi. Tiếp đó bác sĩ sẽ hàn kín phía trên bằng Eugenate cứng nhanh, GIC.
• Tiếp đó bác sĩ sửa soạn xoang hàn: Đầu tiên bác sĩ dùng mũi khoan thích hợp để mở rộng bờ men, làm lộ rõ xoang sâu. Tiếp theo lại dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mô ngà bị hoại tử. Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý và làm hô xoang hàn.
• Đặt Hydroxit canxi: Bác sĩ dùng que hàn lấy Hydroxit canxi hoặc MTA và đặt phủ kín đáy xoang hàn từng lớp từ 1-2mm. Tiếp theo dùng bông gòn nhỏ chèn nhẹ và làm phẳng bề mặt Hydroxit canxi.
• Hàn phục hồi xoang hàn: Bác sĩ dùng vật liệu thích hợp như Composite, GIC, Amalgam… để phục hồi phần còn lại của xoang hàn. Tiếp đó kiểm tra khớp cắn của bệnh nhân và hoàn thiện phần phục hồi Composite hoặc Amalgam.

Viêm tủy răng không hồi phục

Với bệnh án viêm tủy răng không hồi phục sẽ có phương pháp điều trị lấy tủy theo nguyên tắc: Vô trùng – Làm sạch và tạo hình ống tủy – Hàn kín hệ thống ống tủy theo không gian 3 chiều.

Các bước điều trị tủy như sau:

• Bước 1: Vô cảm tủy sống bằng gây tê theo vùng hoặc gây tê tại chỗ với Xylocain 2%.
• Bước 2: Bác sĩ tiến hành mở tủy, lấy tủy buồng và tủy chân. Đầu tiên bác sĩ sẽ dùng mũi khoan kim cương đầu tròn để mở đường vào buồng tủy. Tiếp theo dùng mũi khoan Endo Z để mở toàn bộ trần buồng tủy. Và cuối cùng bác sĩ lấy tủy buồng và tủy chân ra bằng châm gai.
• Bước 3: Bác sĩ tiến hành thăm dò số lượng, kích thước ống tủy bằng các dụng cụ nha khoa chuyên biệt.
• Bước 4: Bác sĩ xác định chiều dài làm việc của ống tủy để tạo hình.
• Bước 5: Bác sĩ tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy. Các phương pháp tạo hình như Stepdown hoặc Stepback. Dụng cụ được sử dụng ở bước này là trâm xoay máy và trâm xoay cầm tay. Hệ thống ống tủy sẽ được vệ sinh sạch bằng nước muối sinh lý, Natri hypoclorid 2,5-5 % và Oxy già 3V.
• Bước 6: Chọn và thử côn gutta-percha chính.
• Bước 7: Chụp X-quang kiểm tra.
• Bước 8: Hàn kín lại hệ thống ống tủy bằng kỹ thuật lèn dọc, lèn ngang với gutta-percha nóng, nguội.
• Bước 9: Hàn kín buồn tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu phù hợp với người bệnh.

Tiên lượng và biến chứng

Sau khi tiến hành điều trị viêm tủy, bác sĩ sẽ tiên lượng khả năng phục hồi cũng như những biến chứng có thể xảy ra:

• Biến chứng gần: U hạt, viêm quanh cuống, nang chân răng, viêm lợi.
• Biến chứng xa: Người bệnh có thể bị viêm xoang hàm hoặc viêm nội tâm mạc.

Phòng bệnh

Sau khi nói rõ với bệnh nhân về những biến chứng có thể xảy ra, bác sĩ sẽ hướng dẫn bạn cách phòng bệnh hiệu quả, đồng thời hẹn lịch tái khám thích hợp.

Trên đây là mẫu bệnh án viêm tủy răng theo quy định của Bộ Y tế. Nếu như bạn đang gặp vấn đề về răng, cụ thể là viêm tủy răng có thể tham khảo để nắm rõ hơn những thông tin liên quan đến bệnh. Hy vọng qua bài viết bạn đọc đã biết thêm nhiều thông tin hữu ích.

Cùng đọc:

• [Giải đáp] Viêm tủy răng nên ăn gì và kiêng gì để nhanh khỏi bệnh?
• Cách chữa viêm tủy răng tại nhà hiệu quả và an toàn nhất